WEB問診フォーム

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当院は完全予約制です。当日の受診は基本受け付けておりません。問診フォーム入力後の折り返しは翌日以降になる場合がございます。

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ご質問

ご質問(全17項目)わかる範囲でご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

1. ご自分の意思で受診されますか。それともどなたかにすすめられてですか。
2. どういう理由で受診されますか(今何に困っておられますか)
(300文字以内)
3. その症状はいつごろから始まりましたか。
(300文字以内)
4. 今まで精神科にかかったことはありますか。
歳頃もしくは 年頃
5. 入院を希望されますか。
5-2. 受診、又は入院となった際、当院に期待すること
6. 今まで大きな病気や現在治療中の病気などがありますか。
病名
病名
病名
7. 現在、飲んでいる薬があれば、お書きください。
(300文字以内)
8. 薬のアレルギーがありますか。
薬品名
9. 家族構成を受診される本人を中心にお書きください。
(300文字以内)
10. ご家族、親戚(血縁関係)の方のご病気について教えてください
1)精神科、心療内科等へ受診中、受診したことがある方はおられますか。おられましたら、本人から見た続柄と病名をお教えください。
2)がんなどの重大な病気にかかった方はいらっしゃいますか。おられましたら、本人から見た続柄と病名をお教えください。
(300文字以内)
11. 学歴をお書きください。
最終学歴(学校名)


学科
12. 職歴をお書きください。
(300文字以内)
13. お酒は飲まれますか。
一日にどのくらい
頻度
14. たばこは吸われますか。
一日に
15. 食品アレルギーはありますか。
食品名
16. 女性の方に月経についてお尋ねします。
周期  初潮  
閉経
17. 【65歳以上の方へ】介護保険の認定を受けておられますか。
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