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ご質問(全17項目)わかる範囲でご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

1. ご自分の意思で受診されますか。それともどなたかにすすめられてですか。
2. どういう理由で受診されますか(今何に困っておられますか)
(300文字以内)
3. その症状はいつごろから始まりましたか。
(300文字以内)
4. 今まで精神科にかかったことはありますか。
歳頃もしくは 年頃
5. 入院を希望されますか。
6. 今まで大きな病気や現在治療中の病気などがありますか。
病名
病名
病名
7. 現在、飲んでいる薬があれば、お書きください。
(300文字以内)
8. 薬のアレルギーがありますか。
薬品名
9. 家族構成をお書きください。
(300文字以内)
10. 親戚(血縁関係)の方で精神科、心療内科等へ受診中、受診したことがある方はおられますか。
(300文字以内)
11. 学歴をお書きください。
最終学歴(学校名)


学科
12. 職歴をお書きください。
(300文字以内)
13. お酒は飲まれますか。
一日にどのくらい
頻度
14. たばこは吸われますか。
一日に
15. 食品アレルギーはありますか。
食品名
16. 女性の方に月経についてお尋ねします。
周期  初潮  
閉経
17. 【65歳以上の方へ】介護保険の認定を受けておられますか。
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